Introductie
In de farmaceutische sector, waar precisie en nauwkeurigheid van het grootste belang zijn, kunnen menselijke fouten verstrekkende gevolgen hebben. Deze fouten omvatten een breed scala van vergissingen – van verkeerde etikettering van medicijnen tot verkeerde berekeningen van doseringen – elk met het potentieel om de patiëntveiligheid, de naleving van de regelgeving en de reputatie van een bedrijf te beïnvloeden.
Deze blogpost duikt dieper in op de veelzijdige aard van menselijke fouten in de farmaceutische industrie, belicht de onderliggende oorzaken ervan, en verkent strategieën om hun voorkomen te minimaliseren.
Begrijpen van menselijke fouten
Menselijke fouten, hoewel onvermijdelijk in een dynamische setting, zijn vooral kritiek in de farmaceutische sector vanwege hun potentieel om een schadelijke impact op patiënten uit te oefenen. Deze fouten kunnen voortkomen uit verschillende bronnen, variërend van cognitieve beperkingen en onvoldoende training, tot communicatiestoringen en design fouten in processen/systemen.
De categorieën van menselijke fouten
Allereerst is het begrijpen van de verschillende categorieën van menselijke fouten van het grootste belang. Door de onderliggende oorzaken achter deze fouten te begrijpen, kunnen we strategieën voor het verminderen ervan integreren in de bedrijfscultuur en -procedures.
Hieronder zetten we de categorieën van menselijke fouten op een rijtje:
- Leerfouten: Deze treden op wanneer individuen de nodige vaardigheden, kennis of een voldoende begrip van de gevolgen van hun acties missen. Continue training en educatie zijn essentieel om leerfouten te verminderen.
- Geheugenfouten: Soms weten mensen wat er moet gebeuren, maar vergeten ze het wanneer de situatie erom vraagt. Geheugensteuntjes, checklists of herinneringen kunnen helpen om fouten gerelateerd aan het geheugen te verminderen.
- Inconsistentiefouten: Wanneer individuen de juiste methode of standaarden kennen, maar variabiliteit vertonen in hun aanpak, kan inconsistentie leiden tot onvoorspelbare resultaten. Het vaststellen van duidelijke procedures en richtlijnen is cruciaal om inconsistentiefouten te verminderen.
- Toepassingsfouten: Het kennen van de juiste handelswijze maar de verkeerde toepassing, kan leiden tot fouten, verkeerde resultaten of overdrachtsfouten. Het implementeren van verificatieprocessen en dubbelcontroles kan effectief zijn om toepassingsfouten te voorkomen.
- Omissiefouten: Omissiefouten treden op wanneer individuen een stap, handeling of informatie missen, wat kan leiden tot ontbrekende informatie, overgeslagen stappen of het gebruik van het verkeerde item. Robuuste procedures en grondige beoordelingen kunnen helpen bij het voorkomen van omissiegerelateerde fouten.
- Besluitvormingsfouten: Soms nemen mensen verkeerde beslissingen gezien de situatie of beschikbare informatie, wat kan resulteren in ongepaste acties of gedragingen. Het bevorderen van een cultuur van open communicatie en samenwerking kan besluitvormingsfouten verminderen door collectieve besluitvorming en feedback mogelijk te maken.
Door deze veelvoorkomende categorieën van menselijke fouten te begrijpen en strategieën te implementeren om ze aan te pakken, kunnen organisaties en individuen de kans op fouten aanzienlijk verminderen, wat leidt tot verbeterde efficiëntie, veiligheid en algehele prestaties in de bedrijfscultuur.
Controle hiërarchie voor menselijke fouten
Op elke werkplek kunnen menselijke fouten zich voordoen, maar ze zijn vaak symptomen van een dieperliggende problematiek. Het begrijpen van de onderliggende oorzaken van deze fouten is cruciaal voor het implementeren van effectieve beheerstrategieën. Hieronder verkennen we een gestructureerde aanpak om menselijke fouten te beheren en verminderen. Laten we duiken in de hiërarchie van beheerstrategieën:
1. Foutvrij maken: Het elimineren van het potentieel voor menselijke fouten
Bovenaan onze hiërarchie staat foutvrij maken, de gouden standaard om menselijke fouten te voorkomen. Ook bekend als Shutout Poka-Yoke, richt deze aanpak zich op het fysiek onmogelijk maken om door te gaan als een stap wordt overgeslagen of verkeerd wordt uitgevoerd. Het draait allemaal om het ontwerpen van systemen en processen op een manier die geen ruimte laat voor fouten.
Denk aan een printsysteem met verificatiecamera die automatisch spuiten of flessen met label fouten identificeert en reject, waardoor de behoefte aan foutgevoelig, manuele controles op variabele gegevens wordt verminderd.
2. Foutpreventie: Aandacht stimuleren om fouten te voorkomen
Vervolgens hebben we foutpreventie, een proactieve benadering die tot doel heeft fouten te detecteren voordat ze gebeuren. Vaak aangeduid als Waarschuwingspoka-yoke, maakt deze strategie gebruik van apparaten of systemen die gebruikers waarschuwen voor mogelijke fouten. Deze waarschuwingen bieden onmiddellijke feedback en helpen individuen hun acties te corrigeren voordat fouten verder kunnen escaleren.
Denk aan het gebruik van kleurgecodeerde labels en verpakkingen om onderscheid te maken tussen verschillende medicijnen en doseringen. Dit helpt zorgverleners en patiënten snel het juiste medicijn te identificeren en vermindert het risico op fouten.
3. Foutbestendigheid: Een Veiligheidsnet bieden voor Fouten
Foutbestendigheid draait om het creëren van systemen waarmee individuen fouten kunnen herstellen voordat ze schade veroorzaken. Het erkent dat fouten nog steeds kunnen optreden ondanks de beste preventieve inspanningen. In dergelijke gevallen kunnen mechanismen om fouten snel te herstellen van onschatbare waarde zijn.
Overweeg bijvoorbeeld om een reconciliatie uit te voeren om het correct gebruik van alle essentiële materialen in het productieproces te bevestigen. Dit is essentieel om mix-ups te vermijden en de nadelige effecten ervan tijdens de productie te verminderen.
4. Redundantiemaatregelen: De Laatste Verdedigingslinie
Ten slotte hebben we redundantiemaatregelen, die dienen als de laatste verdedigingslinie tegen fouten die erin slagen door eerdere beveiligingen te glippen. Deze maatregelen omvatten het dupliceren van inspanningen of middelen om de potentiële impact van fouten te verminderen.
Denk aan de ‘Twee-persoonsregel’ bij kritieke stappen die vereisen dat twee bevoegde personen elk onderdeel van het proces onafhankelijk verifiëren en documenteren. Of bijvoorbeeld back-upsystemen en noodplannen. Deze maatregelen kunnen de effecten van een fout helpen verminderen en een situatie onder controle houden als alle andere inspanningen falen.
Conclusie
Als experts op het gebied van kwaliteitsborging in de farmaceutische industrie, is onze missie om veiligheid, precisie en kwaliteit op elke stap te waarborgen. Het begrijpen van de veelzijdige aard van menselijke fouten en het implementeren van een gestructureerde aanpak, zoals bovenvermelde Controle Hiërarchie, stelt ons in staat om een cultuur van excellentie te creëren, waar patiëntveiligheid en continue verbetering vanzelfsprekend zijn.
Als u zich inzet om fouten te verminderen en het welzijn van patiënten te verbeteren, laten we dan samenwerken. Neem vandaag contact met ons op om te verkennen hoe onze expertise op het gebied van kwaliteitsborging uw bedrijf ten goede kan komen.
